难辨梭菌感染救治进展

而今结核杆菌（clostridium difficile，CD）是楼前后生消化道病毒感染及类固醇关的咳嗽的首要病原体。在即使如此20年里，其所加剧的而今结核杆菌病毒感染( clostridium difficile infection，CDI)在在世界上的发病所部及纯微程度微小上升，并造成了相当大的经济负担。

鉴于此，许多医兼修科兼修教育工作者近来来来进行了大量的关的深入研究，实践中显著。本文就早先CDI关的结核病兼修、检验原理、用药物及新M-口服各个方面的成果来进行综述。

结核病兼修

在世界上CDI病毒感染现状及21世纪从1978年被确认是加剧伪膜性肠炎的主要病因后，CD从未曾成为最主要的诊疗关的病毒感染病原体之一。迄今为止在美国、澳洲和欧洲等发展里国家而今结核杆菌连续性咳嗽( clos-tridium difficile-associated diarrhea，CDAD)的发病所部和纯微程度显著上升，甚至显现出来暴发流行。

在美国，CDI患病所部在上个10年上升了l倍，2005年每1万个出院病变里有79.6次CDI发病。全面性美国的一项时点患病所部看出就医病变里有13%。的病变病毒感染(94.4%)或定植CD。很偏高肆虐性病原体NAPl/BI/027M-的显现出来是发病所部如此抬很偏高的主要环境因素之一。该M-病原体具有较很偏高的氯类固醇类口服耐热药物所部，其在胃试验里里造成的A神经毒素是其他CD病原体的16倍，B神经毒素是其他CD病原体的23倍，因而具有较很偏高的致病性。

其也被推测是2001-2003年澳洲魁北克CDI爆发里82%病亦然病毒感染的病原体。在欧洲，不同发展里国家及疗养院CDI的发病所部有所区别，全面性有引述其平均为4.1每万次就医日，且其结核病原体为非NAPl/BI/027M-病原体。

比如说的是该M-很偏高致病病原体所加剧CDI病毒感染的弥漫病亦然从未曾在澳大利亚、韩国、新加坡、香港、日本人及哥斯达黎加显现出来，上会显现出来该M-病原体病毒感染在在世界上播散的可能，即可在更全面性在世界上结核病天气预报里获取足够的重视，并在用药物流程里采取针对性措施。

新辨认出的凶险环境因素CDI的2大凶险环境因素为广谱类固醇的领域以及病菌的暴露，其他的凶险环境因素仅限于很偏高龄（特别是年龄>65岁）、胃肠手术拳法、鼻饲、胃酸缩减、同时存在的其他疾病，仅限于泌尿系统肠病等。新上升的很偏高肆虐性病原体造成的病毒感染病亦然也仅限于了以往所忽视具备凶险环境因素的这群人。

迄今为止从未曾辨认出产褥期女性频发求医CDI的引述，而且也有深入研究全面性备有了既往健康的产褥期女性发生CDI后果抬很偏高的确实。产褥期CDI的发生可能与剖宫产，类固醇实际上领域，绒毛胎盘炎及氨苄乔家、庆大类药物物、沃特类药物物的牵头领域关的。

既往而今结核杆菌不作为学童咳嗽的主要病原体，然而近来该病从未曾越来越多在内科社区后生细菌性咳嗽病变里显现出来，内科就医病变的CDI年发生所部从未曾由1997年的7. 25%。擢为很偏高到2006年的12. 8‰。在内科门诊病变里，CDI发病所部从未曾由2001年1.18%擢为很偏高到2006年的2. 47。

另外，Kasper等全面性著名深入研究看出，社区后生CDI加剧腹腔手术概所部分之一为16. 5%，是疗养院后生CDI病变的4倍，其原因尚不一致。上会我们社区发病环境也是影响预后的独立凶险环境因素。

检验原理的成果

在即使如此的10年里，CD的检验原理有了慢速的成果。那时候领域最为尤其的是A神经毒素及B神经毒素的酶联免疫检查( enzyme immunoassay，EIA)原理。因其诱发较简介国际标准偏高而不被提拔作为国际标准实际上检查原理。巴氏神经毒素深入研究被忽视是而今结核杆菌神经毒素检查的简介国际标准，但其过于工期。

在这一各个领域里有2大成果。第一个成果为：EIA法测定而今结核杆菌乙酰( GDH)作为CDI的天气预报暴力手段。其表现形式为诱发很偏高，基因表达偏高。全面性的引述及荟萃深入研究看出其诱发为75%以上，阳性下限仅为50%，阳性下限很偏高达95%~100%[3，4]。其作为天气预报常指标牵头其他的神经毒素测定原理构成了2步或3步飞行测试方案。

其作为最先检查的常指标，结果阳性者不再来进行下一步检查，结果阳性必须经其他检查原理（如遗传物质扩充检查法）验证；另外一个主要成果是遗传物质扩充检查法( nucleic acid amplifcation tests，NAATs)。其被忽视是检查有毒CD病原体的国际标准独立的好原理，优于A神经毒素及B神经毒素的酶联免疫检查( EIA)法，被很多FDA批准后接纳。

此外，该原理还可以实际上用于患病NAPl/BI/027M-病原体病毒感染，使其在临床检视深入研究里起到特殊的起到。总而言之，PCR检查拥有慢速和直观的相互竞争占优，从未曾成为CDI试验里室检验的新国际标准。

类固醇用药物成果

2010年IDSA/SHEA发行了CDI的新常Guide，2013年美国胃肠病兼修杂志发行了对之前常Guide的可用。可用常Guide对CDI的分度提出了新国际标准。纯度CDI检验国际标准是只有咳嗽症状。里度CDI检验国际标准是常指有咳嗽和其他症状，而未曾达到重度及中风检验的国际标准。重度CDI是常指在患者里显现出来血清甲状腺素≤3 g/dL加此表国际标准之一：外周血血小板枚举≥15 000/mm3；腹部压痛。

重度有中风的CDI是常指CDI加剧此表情形：因CDI入住ICU；偏高血压（领域或不用擢为压药物）；体温≥38. 50C；肠梗阻或纯微头痛；意识障碍；外周血血小板枚举≥35000／II11113或≤2000／rrrrr13；血清乳酸>2.2 mmol/L；肾脏心律不整（机械通气、肾心律不整等）。更全面性分度变得直观，使得后续用药物变得及时直观，同时避免过度用药物。

甲硝唑及防病毒

甲硝唑及防病毒是迄今为止用药物的CDI的一线口服。但其入院所部很偏高：的大发病用药物8再一的入院所部为10%~20%，一旦病变其后发病CDI其入院所部很偏高达40% ~65%。可用常Guide里建议对于纯~里度CDI提拔甲硝唑500 mg用药物，3次/d，总计10 d，如果服药物5-7 d症状无缓解及不用过量甲硝唑（不耐热受／细菌感染／怀孕／哺乳期）的病变应该立即考虑到换用国际标准血糖（125 mg，4次/d，总计10 d）的防病毒。

对于重度及有中风的CDI(无头痛)提拔用药物国际标准血糖的防病毒，同时静点甲硝唑500 mg，Q8h。对于有中风CDI（肠梗阻或里毒性腹腔炎和／或纯微头痛）提拔用药物防病毒500 mg，4次/d，同时静点甲硝唑500 mg，Q8h，以及防病毒直肠给药物（500 mg水溶液500 mL生理盐水里原有灌肠），4次/d，同时特地外科会诊是否即可手术拳法用药物。

的大入院的CDI的用药物原理同初发用药物，其后入院应该使用防病毒间断给药物原理，3次入院后可考虑到用水泡菌种植入法。迄今为止许多新M-类固醇用药物CDI的临床深入研究从未曾有了全面性成果。

非达米星

非达米星( Fidaxomicin．FDX)是一种氯类药物物类类固醇，它通过选择性细菌RNA磷酸化而达到消毒的缺点。提拔血糖为200 mg用药物，2次/d，总计10 d。其原则上不经消化道吸取入血，在粪便里酸度很偏高，非常适合用药物CDI。没有辨认出重要临床口服相互起到，主要的不良化兼修反应该为恶心(11%)、痉挛(7%)、腹痛(60/0)、胃消化道出血(4%)、疾病(2a/o)、里性肝细胞缩减(2%)。

基于2项以防病毒为印证的大M-多里心随机印证深入研究，美国FDA于2011年5月批准后非达米星用于纯·里度CDI用药物。原则上3期深入研究均看出非达米星的临床治愈所部不少于防病毒；而且，非达米星用药物分组在的大发病的非NAPl/BI/027M-病原体的病毒传染用药物后25 d后入院所部少于防病毒（分别缩减了16.9%和19.6%），在NAPl/BI/027M-病原体的病毒传染的入院所部无统计兼修差异。

比如说的是，在由于存在其他合并病毒感染而不用停用其他类固醇的病变里，非达米星对于CDI显著优于防病毒。非达米星是迄今为止用药物CDI新兴口服里确实最为所需的口服。

戈里奥宁

戈里奥宁是一种天然糖肽类类固醇，即可要选择性细菌双链裂解流程里的转糖基酶发生起到。它是一种强效的革兰阳性菌和厌氮菌消毒剂，即可要必即可杀灭CD。该药物用药物不经消化道吸取，且在粪便里有很很偏高的酸度，非常适合用药物CDI。戈里奥宁在胃有着极佳的防而今结核杆菌活性，其均数MIC90为0.399。

在以沃特类药物物诱导的CDI仓鼠为对象以防病毒为印证测试，两类口服均在4d内以相近的速度使症状缓解。然而在以上深入研究里，戈里奥宁在而今结核杆菌孢子的清除以及选择性孢子形成各个方面较防病毒看出出了显著的占优。所以该深入研究者忽视戈里奥宁能更好的降偏高CDI的入院所部。

而在用药物耐热药物病原体各个方面，虽然都是糖肽类类固醇，但戈里奥宁与防病毒起到于细菌表皮不同的位点，因此，在用药物防病毒或甲硝唑诱发较偏高的而今结核杆病原体时仍看出了良好的防菌活性。因此，该药物上半年在更全面性在CDI用药物里发挥小得多的起到。

环脂肽类类固醇

环脂肽类类固醇是近40年来继嗯唑亚胺酮类类固醇后，领域到临床的唯一新形态类别类固醇。2003年达托类药物物作为该家族的第一个厂家，对耐热甲氮乔家金葡菌、耐热防病毒肠阴性菌和耐热青类药物物白血病链阴性菌等均有较好的消毒缺点，且制剂用药物方便，毒副起到小。在领域其用药物CDI的胃深入研究里，达托类药物物看出了与防病毒近似于甚至更好的防菌活性(MIC901 μg/mL)。

但该药物用药物生物透过度偏高，且本身存在痉挛、咳嗽等副化兼修反应该，限制了其在CD关的咳嗽用药物里的领域。而全面性更全面性环脂肽类类固醇CB-183 315则对以上达托类药物物用药物CDAD的劣势有了优化。而且临床深入研究看出，CB-183 315对于甲硝唑、防病毒MICs参数较很偏高的病原体看出了较好的防菌效能。其Ⅱ期临床深入研究从未曾完成且结果乐观，上半年在不久的将来领域于CDI的临床用药物。

其他用药物暴力手段

消化道茵群植入广谱类固醇加剧的消化道肠道紊乱是CDI一一发病的主要原因。因此，重建消化道的正常菌种环境被忽视是用药物CDI的基础。在发生CDI时，即可在情形允许时尽早停用先前领域的类固醇。另一种慢速回复消化道肠道环境的原理就是水泡菌种植入法( fecal microbiota transplant，FMT)：浸泡健康个体粪便，植入至病变消化道内。该原理在1958年首次引述。

到201 1年左右有325亦然关的引述，总体治愈所部为91% 。在全面性一项包含70个入院CDI病变的深入研究里，FMT对NAPl/BI/027病原体所致CDI缺点也极其微小。一项关于入院CDI的回顾性多里心随访深入研究看出：FMT的大用药物治愈所部为91%，其后治愈所部为98 010。现有典籍里看出其必即可性很偏高，无副起到及中风。

全面性一项随机印证深入研究看出用药物防病毒牵头经十二常指肠管来进行的FMT牵头消化道灌洗（4擢为聚乙二醇溶液）同单用防病毒和防病毒牵头消化道灌洗更为具有微小必即可性，这项深入研究天内终止，因为其治愈所部为81%而单用防病毒分组治愈所部为23 010，防病毒牵头消化道灌洗分组治愈所部为31%。

无论如何即可要有随机印证深入研究来推测FMT的必即可性、确定植入途径、免疫选择性病变领域必即可性等问题全面性的深入研究正在来进行里。

丙种免疫球蛋白和单克隆防体的领域 静注丙种免疫球蛋白( intrenous immunoglobulins，IVIG)被领域于一一发病及重M-CDI的病变。迄今为止发表的文章仅限于6个爱滋病引述及6个小样本深入研究，这些深入研究里病变年龄、病情纯微程度、领域血糖、持续时间均变化很大，许多病变还放弃了国际标准用药物，虽然有很多顺利的案亦然，但以上原因使得IVIG的缺点很难评价。

全面性的一篇综述忽视由于缺乏随机印证深入研究，IVIG的必即可性确实支持全面性较弱。但是不一定患偏高丙种球蛋白酸里毒的病变，通常为放弃实体人工流产且易感CDI的病变，IVIG可以缩减CDI的后果以及降偏高其入院所部。根据一项全面性包含200亦然病患的随机、双盲、低剂量印证深入研究看出，与低剂量更为，作为防病毒或甲硝唑辅助用药物的而今结核杆菌A及B神经毒素的单克隆防体，能显著降偏高CDI入院所部。

该深入研究看出领域单克隆防体用药物分组入院所部为7%，试验里分组为25%。在NAPl/BI/027病毒感染病变分组里入院所部为8%，试验里分组为32%。在一一发病的病毒感染病变里入院所部分列7010，试验里分组为38%。这些资料为我们备有了用药物CDI的一种更全面性原理，全面性的临床深入研究也从未曾在来进行之里。

制剂的领域 而今结核杆菌神经毒素的体液免疫化兼修反应该水平与CDI的患者及入院后果关的，这上会我们可以领域制剂用药物CDI。一种包含类神经毒素A和B的制剂对志愿者的飞行测试看出：防神经毒素A的IgG微小擢为很偏高。领域这种制剂加剧主动免疫同时牵头类固醇顺透过药物了3亦然一一发病CDI的病变。几种制剂在试验里深入研究里。

手术拳法对于所有的有中风病变均应该特地外科会诊。此表病变应该考虑到外科用药物：即可要用擢为压口服的偏高血压；脓毒症及肾脏功能不全；意识障碍；外周血血小板枚举≥50 000/mm3；血清乳酸>5 mmol/L;用药物Sd无效的有中风的病变。确立的手术拳法原理为腹腔次全手术拳法和末端回肠造口拳法。

全面性有深入研究探索了一种更全面性早期手术拳法用药物原理：回肠外周造口拳法牵头拳法里腹腔灌洗（聚乙二醇3350/连续性碳酸）牵头拳法后经造口处顺行性防病毒灌洗法。在全面性一项病亦然印证深入研究里看出将近90%的病变腹腔获取原有，与传统手术拳法原理更为显著降偏高病死所部(19%vs 50%)。将近80%的病变来进行的微创手术拳法，长期随访辨认出大部分病变可回复胃肠功能。但这一原理仍即可全面性确认。

阐述

新M-很偏高致病性耐热药物病原体和更全面性凶险环境因素的辨认出给我们用药物该病毒感染提出了更全面性挑战，但也全面性提很偏高了我们对于CDI的认识。与此同时，我们也辨认出了许多更具前景的新M-口服和新用药物暴力手段。相信在当今世界深入研究者的总计同努力下，不久的将来CDI的求医将会有更大的跃升。

本文作者：韩兴 文力 陈燕启

本文比如说：《急危求医内科杂志》2014年第20卷第4期277页

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校对： 吴刚